肛肠手术中病人虚脱的预防及处理

韩 宝 徐慧岩 周振东

北京长青肛肠医院 北京 100089

肛门直肠血管神经丰富，反应敏感，局部注射麻醉药及进行各种肛肠手术或直肠内注射各种药物过程中病人发生虚脱的机会比较多见。笔者自1998年一2005年8年间治疗6000例肛肠手术中发生48例虚脱，发生率为0.8%。统计后进行分析，供同仁参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

虚脱的48例中，女36例，男12例。年龄45岁以下44例，45岁以上4例。局部麻醉发生36例，骶管麻醉12例。

1.2 临床表现

面色苍白 、出冷汗、胸闷、心率缓慢最低可降至40次/min，脉博细弱、血压迅速下降最低可降至70/30mmg，常伴有意识障碍。瞳孔可散大但光反射良好，病情可迅速发生，但不会迅速加重(可发生在手术前、中、后各时段)。

1.3 发生诱因

①多数病人精神过度紧张，对手术有恐惧心理。②疼痛刺激。③肛门直肠内注射药物引起胀痛。④扩肛或多次肛门直肠镜进出刺激。⑤其它一些少见的原因，如饥饿、身体虚弱等。

2 虚脱处理

①首先，立即停止各项手术操作，病人头部放低，双腿抬高，有利于血液回流，给心脏供血创造有利条件。②保证呼吸道通畅，同时吸氧。③可指压或针刺人中穴或眶上神经处。④注意观察病人血压、脉搏及意识状态。如果脉搏低于50次/min，血压低于90/40mmHg，可给予付肾素1一2滴加用水1ml 肌注，或阿托品0.5mg肌注。血压、脉搏意识障碍可迅速恢复。⑤可同时静脉推注或点滴高渗糖溶液。必要时保留一条静脉通道。⑥病人好转后可继续手术。结果全部病例经处理均在5一15min内恢复正常。

3 虚脱的鉴别诊断与预防

3.1 鉴别诊断

(1) 正确判断虚脱和麻醉药物中毒过敏的区别:虚脱可表现为突然发生面色苍白、出冷汗、胸闷、脉博细弱、血压下降、瞳孔可散大，但对光反射良好，可有浅意识障碍，病情可迅速发生，但不会迅速加重。药物中毒过敏大都发生在麻醉药注射后不久，突然出现的进行性加重的症候群包括脉搏、心率加快、血压降低或升高、呼吸变浅、恶心呕吐、意识障碍加重，甚至出现休克。

(2) 虚脱与休克的区别:虚脱主要以神经功能暂时性紊乱为基础，虽然发病很急，但预后良好。只要经过适当处理，病人很快就会恢复正常。休克则是以循环衰竭为基础的危重病理过程，有明显的病因，如严重创伤、感染、大出血、中毒、过敏反应等，其性质和后果均十分严重。

3.2 应脱的预防

(1) 要求医护人员必须增强责任心，术前认真做好病人的心理护理，详细向病人告知手术及治疗的必要性，相互配合的重要性。耐心解释常常会使病人消除恐惧心理，配合好医生完成治疗工作。

(2) 要求医生在手术治疗过程中(如指诊、扩肛、进肛镜、直肠内注射药物。)操作轻柔、细致、严禁动作过大或过猛等。

(3) 麻醉效果尽量完善，实行无痛下操作。同时还要注意尽量不让病人见到自己手术部位的出血情况，减少恶性刺激。

(4) 对极度紧张的病人可适当应用镇静药物，术前给地西伴或阿托品注射。

(5) 术中一定要使用心电生理监护仪，当发现病人心率明显减慢至60次/min以下，要及时肌注付肾素1—2滴或阿托品针0.5mg肌注，症状可立即缓解，不至于发展为虚脱。

4 讨论

虚脱(ICD10—R55不包括直立性低血压、休克)是一种急性症候群，主要以神经功能暂时性紊乱为基础，是由于多种原因所造成的小动脉的痉挛出现脑供血不足而引发的一过性意识障碍，临床上表现为全身各系统均出现轻重不等的变化，一般不会突然加重而危及生命，多数情况下造成手术或其它操作的停止进行。

肛门直肠手术易发生虚脱是因为该区域神经丰富，肛门直肠既有躯体神经(躯体运动、躯体感觉神经)支配，又有植物神经(交感、副交感和内脏感觉神经)支配。当在手术过程中患者精神极度紧张或对疼痛敏感者，特别是在局部麻醉进针推药引起的疼痛刺激可伴随交感神经传人中枢引起心跳加快、血压升高。当麻醉(包括骸麻和腰麻)满意后，手术过程中使用肛镜、指诊或肛门直肠内注射消痔灵引起肛管直肠扩张等刺激可伴随副交感神经传人中枢引起心跳减慢、血压下降或者患者因空腹进食少产生饥饿感，也可刺激副交感神经传人中枢引起心跳减慢、血压下降。

为避免发生虚脱预防尤为重要，术前准备要充分，进行必要的宣教消除紧张情绪，一般不主张术前禁食，可进半流质饮食，术前半小时最好肌注地西泮10mg，术中各项操作动作轻柔，肛内直肠注射消痔灵液时不要过快，局部量不要过于集中，心电生理监护中发现心率明显减慢，至60次/min以下要给予付肾素1-2滴注射或阿托品0.5mg肌注。付肾素可兴奋交感神经系统，对抗由于副交感神经兴奋而引起不良

反应。阿托品阻断M受体，解除血管痉挛，其产生的作用同付肾素异曲同工，病人饥饿感时可给高渗糖口服。