肛肠动力性疾病的治疗进展

南京 市中医院(210001)

全国中医肛肠专科医疗中心

丁 义 江

【摘 要 1 肛肠动力学是一门新兴学科，肛肠动力性疾病表现为肛肠动力异常所致的便秘、腹泻、肛门失禁等，发病率逐年上升，为引起重视，作者从疾病的病因、病理、分类、辅助检查和治疗方法进行综述，分为结肠性和出口性两类，前者又分为原发性和继发性动力紊乱，后者分为便秘和失禁。对该类疾病的诊断要有整体和动态的观念，必须在全面肛肠动力学检查的塞础上综合钊断，具体的检查项目包括钡灌肠、结肠运榆试脸、排奚造影、肛管直肠测压、盆底肌电图、腔内超声检查、消化道漱素测定及组织学检查。可选用的治疗措施包括中医中药、西药、生物反馈、电脉冲和外科手米等。

肛门直肠动力学是近年来发展起来的新兴学科。以静力学和动力学及肌电为主的方法来研究结肠、直肠、肛管(包括盆底)的各种运动方式，从而对排便生理及有关肛肠疾病的病理生理学进行研究称为肛肠动力学(anorectal dynamics)。

肛肠动力性疾病主要表现为肛肠动力异常所致的便秘，腹泻、肛门失禁并常伴随腹痛、腹胀、肛门坠胀不适等。这类疾病不像恶性肿瘤直接对病人生命构成威胁.加上其病因复杂诊断特殊.所以临床医师重视不够.但流行病学显示患病率逐年上升.约占人群的10-15% 因此必须给予高度重视

一、 病因病理

祖国医学认为.此类疾病多为津液不足、肝脾不调、气机郁滞脾肾两虚、脾气下陷升提失举等。

现代医学认为.此类疾病多为先天或后天性结、直肠疾病及结、直肠外疾病所致。有功能性障碍，有肌源性或神经源性(神经递质)因素而至排泄功能异常，有排便及肛门自制功能障碍如肛门括约肌松弛或痉挛(反常收缩)等。其他还有与消化道激素(P物质、脑啡肤等、VIP、胰泌素等)有关。

二、分类

1.结肠性

a原发性动力紊乱肠易激综合症、低张力结肠慢性特发性假性肠梗阻(Clip),急性结肠假性肠梗阻(Ogilvie)。

b继发性动力紊乱:大肠炎性疾病、先天性巨结肠（Hirschsprung)、先天性结肠冗长、滥用泻药、糖尿病性肠病、急性横断性脊髓病变、甲状腺功能减退或亢进、系统性硬皮病。

2. 出口性

便秘;出口梗阻性便秘有直肠前突直肠内脱垂、会阴下降、内括约肌失弛缓、盆底痉挛综合征等。

失禁:肌源性大便失禁，多为肛门括约肌损伤神经源性大便失禁多为神经退行性变或损伤。老年患者直肠感觉功能下降

三、肛肠动力性疾病检查

大多数肛肠动力性疾病病因复杂，有时相互重叠必须在全面肛肠动力学检查的基础上综合判断.选择相应的治疗方法。诊断过程中需注意整体观念对检查结果的分析要有动态的观点，密切结合临床加以解释。具体检查项目简介如下:

1、 钡灌肠

示大肠形态、走向途径等。是否存在结肠过分扩张(直径7厘米以上)、结肠痉挛及过分收缩。

2、 结肠运行试验

通过口服不透x线的标志物，摄腹部平片，示标志物在大肠内运行速度。3天后所见肠道停留标志物超过4粒即为异常。

3、 排粪造影

通过向病人直肠注入造影剂，观察模拟排便时肛管直肠部位的形态学改变。对出口梗阻性便秘类疾病。有不同程度的诊断价值

4、 肛管直肠压力测定

通常测定肛管直肠压力、肛管矢状容量直肠感觉、直肠顺应性、直肠肛门抑制反射、肛管功能长度等。是一项无创性检查，对肛管直肠动力及其生理，病理生理的研究具有非常重要的意义

5、 盆底肌电图

通过记录耻骨直肠肌、肛门外括约肌静息状态，排便状态、大力收缩状态时电活动的变化来了解盆底肌肉的功能状态及神经支配情况。如:盆底肌动作电位波幅降低.大力收缩呈病理干扰相.为肌源性大便失禁:若波幅正常，肌电活动低下大力收缩呈单纯相可见失神经电位，为神经源性大便失禁。

6、 腔内B超检查

可显示肛管周围复杂的解剖结构.如测定肛门括约肌厚度及有无损伤。在肛肠动力学改变性疾病特别是肛门失禁的诊断中有重要的参考价值

7、 消化道激素测定

国内已有少数单位开展消化道激素的测定。

8、 组织学检查

如超短段巨结肠可在齿线以上1.5厘米处取活检.以明确诊断。

四 、肛肠动力性疾病治疗

1.中医中药

弛缓型应用益气润肠制剂，针刺气海、关元肾俞、天枢等痉挛型，应用芍药甘草汤加减针刺八、大肠俞、长强、天枢等。

辨证施治 ;津液不足一五仁丸或润肠丸脾肾两虚一济川煎或温脾汤加减。气机郁滞一六磨汤加减等。

2. 西药

a肠道动力药:西沙比利5-10mg3/日(西沙比利通过选择性地增加肠肌间神经丛后处乙酞胆碱的释放从而促进全胃肠运动，能改善胃肠排空时间)。

b摄入纤维素:通泰4片3/日。增加纤维素含量较高的食物，美国已研制成麦获口服液

c泻药:宜应用渗透性泻药。

d挛型结肠性便秘:抗胆碱能剂、硝酸盐剂、钙离子拮抗剂等

3. 外科治疗

a结肠性便秘:多采用结肠次全切除术。

适应症 : (1)经各种保守疗法长期治疗无效的难治性便秘。(2)明确为结肠全部或部分功能障碍如结肠乏力、结肠神经元性损害等(3)除外出口梗阻病变。

术式的确立:据临床观察，左半结肠运输迟缓者占大多数.全结肠乏力者少见.既往对左半结肠运输迟缓者行左半结肠切除术后获效不显.而国外报道多的全结肠切除术虽疗效肯定但术后并发症多日后营养状况较差因此，我们一般采用结肠次全切除术.既保证疗效术后并发症也少.对患者营养状况影响不大全结肠乏力者同样适用

b.出口梗阻性便秘

直肠前突,适应症:(1)以直肠前突为主症经三个月非手术治疗无效。(2)排粪造影示前突内有钡剂潞留.前突m0Co(3)手助排便史明显。术式;常用经阴道修补术操作方法:先用肾上腺盐水浸润阴道后壁在后壁作一长椭圆切口中心位于直肠阴道隔的最薄弱处，术者一食指深入肛内作引导以薄弱处为中心.在阴道粘膜下向两侧分离显露薄弱部后继续分离至两侧肛提肌外缘，在薄弱部作荷包缝合至肌层.切除多余的阴道粘膜并缝合。对于伴发的直肠内脱垂可同时采用硬化剂注射疗法。

盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌综合征临床的共同特征是排便时盆底横纹肌反射弛缓功能失常(unrelaxedpelvic floor syndrome)。耻骨直肠肌、外括约肌呈反常电活动『大力收缩状态呈干扰相或混一千扰相。肛管直肠压力测定,排便驰缓反射肛管压力曲线上升.肛管静息压升高。治疗常用生物反馈疗法、切开挂线疗法、耻骨直肠肌部分切除术。切开挂线疗法:在肛门后正中齿线处经耻直肌挂一橡皮线定期紧线。耻骨直肠肌部分切除术式:从尾骨尖向前作正中切口暴露尾骨尖,作为耻直肌上缘标志。在直肠壁外分离耻直肌2厘米切除断端缝扎分层缝闭。

内括约肌失弛缓症:肛管压力测定正常肛门抑制反射减弱‘肛管舒张压降低肛管静息压升高。治疗常用手指扩肛、内括约肌切开术。

c.肛门失禁

中医中药 :祖国医学认为，肛门失禁是由于气血衰退『中气不足.气虚下陷。肛门不能收摄或损伤失治而造成的。内治法:凡中气不足气虚下陷者，治宜补益中气.用补中益气汤加减;脾虚肠滑而遗者.治宜健脾固涩.选方常用理中汤加坷子;因火盛逼肠而遗者治宜清热缓急选方常用芍药甘草汤加黄连。外治法:按摩两侧臀大肌、提肛穴和长强穴等。早晚作提肛运动一次每次30分钟。针灸八、腰俞、白环俞、承山、百会等穴.

生物反馈 :将训练电极插入肛管，让患者根据生物反馈治疗仪转化为直观的视听信号，学习提高肌电水平,达到增强肌力.恢复运动功能的目的。

肛门失禁成形术:包括括约肌成形术和皮瓣移植肛管成形术。前者术式较多目的是将肌肉或筋膜移植于肛管周围增强或代替括约肌功能。适用于括约肌完全破坏及不能用括约肌修补术治疗的患者。后者适用于感觉性肛门失禁常用5形或V一丫形皮瓣肛管成形术

肌肉起搏装置:适用于股薄肌成形术后。股薄肌经不少于四周的刺激后.使其易疲劳的快反应型纤维(2型)转变为抗疲劳的慢反应型纤维(1型)，以允许股薄肌代替肛门外括约肌完成持续收缩的功能。

数目多，管腔大，坏死不明显，在一定程度上说明该方有改善局部微循环，增加局部血液灌流量，从而为创面修复中细胞的增殖、胶原的合成等提供良好的血运作用，这可能也是该药促创面愈合的作用途径之一。

4 结论

温肾健脾方有促进氢化可的松造成的慢性创面愈合作用，能加速上皮覆盖，缩短愈合周期，其作用机理可能与下列因素相关:① 改善伤口微循环，增加血运。② 提高创面修复肉芽组织S期细胞比例，促进细胞增殖。③ 上调创面肉芽组织中EGF,T GF一归细胞因子的表达。④ 促进间质FN的合成也是加速创面愈合的作用途径之一。

参考文献

[1]陈奇，中药药理实验方法「M].北京:人民卫生出版社 ，1994 .1 76.

[2]傅小兵，碱性成纤维细胞生长因子促进受创皮肤再生的实验研究仁J7.中国修复重建外科杂志，1996,10(1 ): 2 3.

[3〕傅小兵，王德文.创伤修复基础[M].北京人民军医出版社 1997.18 2.

[4]B rown-K],,-FMSay Bexos-A. A No velin V itroAs say f or Human Angiogenesis[ J 1 . Iab-Invest,19 96 ,7 5(4):539.

[5]陈星伟.纤维结合蛋白在创伤愈合中的作用[J].中华创伤杂志 ，1990,6(4):2 45.