张有生 田振国 李春雨 辽宁中医学院肛肠医院(110002)

王运来 王春晓 沈阳市肛肠医院(110002)

刘希家 王荣 辽宁中医学院附院(110032)

肛周脓肿分为非瘩管性和痰管性脓肿(F.A ) 。前者为皮源性感染，切开引流即可治愈。后者为肛窦感染蔓延到肛管直肠周围各间隙的脓肿，临床多见占95%，切开引流因未处理感染肛窦内口而成痰。所以F.A 和肛癣是一种疾病的两个阶段。长期以来均按两种疾病分期手术，期间反复发炎，疗程过长，患者且受二次手术痛苦。因此患者要求一次手术根治，就成为临床研究的课题。

1 研究始末

我院张有生教授根据中医挂线法治愈肛凄的关键在于勒开内口的经验，设计在切开排脓后当即寻找内口进行挂线的一次根治术。从1970年初临床连续应用均未成妾(简称挂线)。其后对低位F.A 又启用切开内口术(简称切开)，也能一次根治。两种术式，辨证施治。高位挂线，低位切开，常规应用，抽样调查2501例(见表1)，长期临床实践证明效果肯定。

表1 住院病例统计表

单位	高位	低位	切开挂线		治愈	%	切口内口术			合计
			马蹄形	总计
							低位	治愈	%
辽宁中国学院肛肠医院1997-2001年	79	650	89	818	808	98.8	97	97	100	915
附属医院肛肠科1998-2002	98	249	17	364	359	98.6	52	52	100	416
沈阳市肛肠医院1996-2003年	124	486	97	607	598	98.5	563	558	99.1	1170
总计	301	1385	203	1789	1765	98.65	712	707	99.6	2501

2.1 手术原则 ①不论何种类型F.A ，均可行一次根治术，低位切开，高位挂线，不再分期手术;②局部出现波动就是手术指征，应立即行根治术，术前无特殊准备，不宜指诊及窥肛，以免使患者恐惧手术，应在麻醉后检查;③高位脓肿局部症状不明显，只要肛内外深部压痛，就应在麻醉下试穿，抽出脓汁则留针作切口，不要等待出现波动;C跺守疗法在早期可使炎症局限，不能根治，尽早手术;⑤脓肿自溃引流不畅，外口闭合又形成脓肿也可手术;⑥合并症可同时处理，以免再手术。

2.2 麻醉选择 首选简化骸麻，麻醉不全可补加长效局麻，婴幼儿行氯胺酮麻醉。门诊手术首选长效局麻。

2.3 切口设计 以波动明显处或试穿针为中心，低位F.A 作放射形切开内口至脓肿边缘，并切除两侧炎性皮缘呈菱形切口，保证引流通畅，且可防止外侧切口先愈合形成囊袋和假愈合。高位F.A 或范围较大者作弧形切开与脓腔等大。蹄铁形脓肿在前或后位作放射形切开皮层

后挂线，两侧各作两个弧形小切口，即开窗留桥，并加对口引流，术后48h拔除。多间隙脓肿作放射形多切口。

2.4 内口定位 这是手术成功的关键。切开排脓冲洗脓腔后，伸人食指分离间隔，摸清脓腔大小，位置高低，因化脓后解剖关系不清，不能盲目探查造成假道。先指诊在脓腔一侧可触到肛窦中心凹陷硬结、再窥肛见肛窦红肿，有时溢脓。从切口再伸人球头探针，在肛内食指引导下，缓慢轻柔地探查至硬结处即为内口，但与肛痰内口不同，均因闭锁脓汁不能外流才形成脓肿，故不能一探即通，要在针指间最薄处上端穿通。高位脓肿探针跨越组织过高，可将探针横行探查至硬结处穿通，如无法至硬结处，也可在其上方钻膜菲薄处穿通，挂线后也可将其下方的真正内口勒开。

2.5 术式选择 探针从内口穿通后容易牵出肛外，指触探针跨越切口与内口间的组织仅为内括约肌和外括约肌皮下部，脓腔在提肛肌以下为低位F.A ，可行切开术，伤口开放并剪修皮瓣成菱形V形前腔嵌人油纱条。但每次换药向肛内填塞纱条时疼痛明显，故对低位F.A 也多用挂线术，勿须填塞纱条，外敷纱布即可。探针跨越外括约肌浅部，深部或提肛肌、肛直肠环一部分，穿通内口后不易牵出肛外为高位F.人，不应切开，应行挂线，以防失禁。选用橡皮圈，表面光滑，引流通畅，并有弹性，逐渐勒开。脓腔较大可另填纱布引流，不须胶管引流，以免有异物刺激，坐立行走不便而致疼痛。婴幼 儿 和 门诊手术应用挂线法，挂线引流术便后熏洗，痔疮栓塞肛不需嵌人纱条，外敷妇女卫生垫即可。若用电脑肛肠治疗机触笔式针刀切开内口，烧灼脓腔凝固止血，血管闭合好，并形成保护层，可减少术中、术后渗血。因切口经烧灼坏死后不能假愈合，也勿须嵌人纱条。

2.6 术后处理 术毕在挂线被勒割组织内或切开创面下注射美兰长效止痛剂后包扎丁字带固定，按术后常规处理。门诊术后留察半小时局部无渗血方可回家，并交代术后注意事项。按家庭病床管理，每周复查、紧线、扩肛和换药，直至愈合。

3 进展情况

一次根治术广泛应用，国内专家又分别进行生理与病理学、病原菌研究，取得了成果。现仅就一次根治术进展情况进行回顾性统计分析。

3.1 一次根治术式不少，而切开挂线和切开内口术用得最多。因两种术式，辨症施治，高位挂线，低位切开，效果肯定，操作简便，容易推广。据收集文献粗略统计，共载论文120篇，共治17336例，治愈率均在95%以上。

大量病例证明，不论何种脓肿均可行一次根治术，极少数病例二次手术治愈。据统计分析多为高位脓肿挂线术后，脱线过早，脓腔尚未长平而致假愈合。故挂线不要过紧，术后应紧线半月后脱线为宜。低位脓肿容易根治。高位脓肿失败病例查明原因也可一次根治。分期手术的传统观念不议而止。

3.2 日本高野也认为急性期手术能缩短疗程，内口多靠近脓腔，肛窦可触到凹陷硬结，有时溢脓仍可准确找到。一期手术处理内口根治性较高。他提出保留括约肌一期根治术，自19821985年共治314例，仅5例成凄，术后出血等并发症8例，无失禁等后遗症。

3.3 一次根治术的推广结果，后遗肛瘘逐渐减少。过去肛瘘占肛门病的1/4仅次于痔排第2位，现已降到第4位。据石焕芝等2000年流行病调查4801例肛门病，痔最多3888例，肛裂241例，肛乳头肥大201例，肛痊180例。