顽固性便秘

采集病历、直肠指检及肝肾功能等检查

软结肠内镜及结肠气钡双重造影检查

习惯性使秘      混合型便秘(行结肠运输试验，排粪造影)

结肠运动功能性疾病        出口处梗阻型便秘

（肛管直肠功能测定，盆腔碘水造影）

结肠慢传输型便秘  肠道易激综合征  组织结构及位置改变   盆底功能障碍

巨结肠    盆底下降综合征     直肠脱垂直     肠内套叠     直肠前突

2.2 结肠慢传输的病理

在行软结肠内镜检查中可见肠管张力低、蠕动波少，有的可见肠腔轻度扩张。术中见多数患者的结肠呈粗细不等的节段性改变。组织学检查:本组53例中有49例肠壁肌间神经节细胞减少、缺如或神经丛萎缩、变性。电镜下可见多数患者肠壁无髓神经丛旁有大量的脂褐素沉积^【2】。我们推测肠壁神经的损害可能与长期服用蒽醌类泻药有关。由于肠壁肌间神经节的减少、变性等改变，导致肠壁营养不良，从而肠壁变薄、扩张、蠕动功能减退，导致结肠慢传输型便秘。另有报道^【3】认为，STC

与肠壁肌间神经丛内氮氧化合酶(Nitric oxide synthase)增高，血管活性肤降低，以及雌二醇下降等性激素失调有关。但其确切因素仍待探讨。

2.3 结肠慢传输型便秘的外科治疗

术后2周患者均有不同程度的大便次数增多，排稀便每天数次至20余次，一般1周后大便次数减少，3个月后多能恢复到每天排便3一5次，但其中1例盲肠与直肠吻合术后排便仍困难，1例发生肠粘连肠梗阻。4例回肠与直肠吻合术大便1年后每天仍10余次。但多数患者每天大便3一5次，无腹部不适及黏液血便等。术式及术

后时间和日排便次数见附表。

附表                  患者的术式及术后排便情况（例）

结肠慢传输型便秘经保守治疗6个月以上，或更长时间无效，患者痛苦大，可考虑手术治疗。1908年Arbuthnot首先提出行全结肠切除、回肠与直肠吻合术治疗结肠慢传输型便秘，后来逐渐开展了全结肠切除、盲直肠吻合术及节段性结肠切除术。但术后约10%的患者仍有便秘，常需再次手术^【3】。如根据结肠传输试验结果，仅将慢传输的结肠切除，其效果更不佳。这可能与术前诊断不正确或切除结肠长度不够有关，慢传输型结肠没能完全切除，或虽切除了但残存的结肠可能有潜在性的肠壁肌间神经节功能减退，而后又出现结肠慢传输。但全结肠切除回直肠吻合术效果亦不够理想，术后大便次数均较多，个别患者术后1年大便仍每天数十次，服易蒙停4个月后又发生不完全性肠梗阻，故我们认为结肠慢传输型便秘行次全结肠切除，盲肠与直肠吻合术效果较好。术后每天大便多在2一3次。虽有1例盲直肠吻合术后仍有排粪困难，但经保守治疗数月后愈。该术式保留了回盲瓣，术后生理功能恢复较好，并发症少。但直肠不宜保留过长，在直肠中段吻合为好，这样既保留了直肠远端的排便感受器，又可将有直肠内套叠的黏膜拉直，并缝合盆底腹膜时还可将吻合口关在腹膜外，减少肠粘连的发生^【4，5】。

2.4 结肠切除术肠便阻的预防

有人认为结肠慢传输行结肠切除术肠梗阻的发生率可达10%^【6】，认为在这些患者中可能同时伴有小肠运动功能减弱。故术后肠梗阻发生率高。但本组52例，术后仅1例发生肠梗阻。我们认为，只要术中注意保护肠管，仔细操作，并保留大网膜，以及把盲直肠吻合口关在盆底腹膜外对预防肠梗阻有着重要作用。

参考文献

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〔3〕    Corteslni  C，Cianchi F，Infantino A，et al. Nitrlc  oxide  Synthase and Vio distribution in enteric nervous system in idiopathic chronic constipation〔J〕.Dig Dis Sci，1995,40:2450~2455.

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〔6〕    Denis C,John H Duane M, et al.Long-term resulrs of surgery for chronic constipation〔J〕.Dis colon Rectum ,1997,40(3);273.